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| 差出人 | 右少弁源朝臣 少史中原朝臣 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応除神社仏寺領官省符庄外令官使本宮使、相共就庄庄領家催済造伊勢豊受太神宮役、夫作料米等事 |
| 書止 | 国宜承知依宣行之 |
| 人名 | 権大納言藤原朝臣実行 右少弁源朝臣 少史中原朝臣 |
| 地名 | 丹波国 近江国 |
| 寺社名 | 二所太神官 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009694 |