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| 差出人 | 国の安寄（花押） ちやくし安延（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | ［ ］ |
| 事書 | 売渡まいらせ候なり地の田の事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 成心 国の安寄 ちやくし安延 |
| 地名 | 山城国おとくにのこをり寺戸のかう |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006498 |