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| 差出人 | 別当権僧正 権少僧都 大法師 都維那 |
|---|---|
| 宛名書 | 大国庄司 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可任理免田壹町貮段佰八十歩状 |
| 書止 | 任理可免除□□房故符 |
| 人名 | 故前々弾正尹二品秀良親王 大国庄司 権少僧都 大法師 都維那 別当権僧正 |
| 地名 | 大国庄 多気郡十四条二兄国里 多気郡 飯野郡 |
| 寺社名 | 成願寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003878 |