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| 差出人 | 左少弁正五位下藤原 修理東大寺大仏長官正五位上行主殿頭兼左大史小槻宿祢（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応加置灌頂院阿闍梨一口事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 左少弁正五位下藤原（資頼） 修理東大寺大仏長官正五位上行主殿頭兼左大史小槻宿祢（国宗） 伝灯大法師位実親 法務僧正法印大和尚位道尊 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 光明心院 大成就院 灌頂院 左大臣（九条良輔） |
| その他事項 | 伝法灌頂阿闍梨 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003669 |