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| 差出人 | 右少弁正五位下兼行皇后宮権大進藤原 正五位下行大炊頭兼左大史算博士小槻宿祢（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応補定額僧成遍辞退替事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 右少弁正五位下兼行皇后宮権大進藤原（長方） 正五位下行大炊頭兼左大史算博士小槻宿祢（永業） 定額僧成遍 伝灯大法師位真観 正三位行権中納言兼大宰権帥藤原朝臣顕時 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 定額僧／太政官 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003647 |