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| 差出人 | 勅使参議左大弁平（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 正安元年八月四日御奉請 |
| 書止 | |
| 人名 | 前摂政 摂政 良信禅師 覚一上人 長者 経親 参議左大弁平（経親） |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 前摂政」摂政」禅師」長者」参議」勅使」左大弁 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000505 |