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| 差出人 | 公文左衛門尉実清（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 弘安九年送之状 |
| 事書 | 安芸国新勅旨田 進上 所当米送文事 |
| 書止 | 右附梶（原力）泰三郎運上如件 |
| 人名 | 梶□泰三郎 左衛門尉実清 |
| 地名 | 安芸国新旨田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022886 |