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| 差出人 | 預所 |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 預所殿施行案文 |
| 事書 | 三野寺御奉免新田五段所当間事 |
| 書止 | 守此旨、可被沙汰之状如件 |
| 人名 | 領家（藤原範親） 預所 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 院主／寺倉 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021382 |