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| 差出人 | 源七（花押） 藤五（花押） 源あみ（花押） 源五郎（花押） 兵衛太郎弥次郎（花押） 次郎五郎（花押） 弥次郎（花押） 兵衛三郎後家（花押） 弥三郎 円道（花押） 弥五郎（花押） 藤三 源三郎 八郎（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 拝師庄内竹田方百姓等請文連判状 |
| 事書 | 請申 東寺御領拝師庄内竹田方御百姓御年貢米事 |
| 書止 | 連署請文之状如件 |
| 人名 | 源七 藤五 源あみ 源五郎 兵衛太郎弥次郎 次郎五郎 弥次郎 兵衛三郎後家 弥三郎 円道 弥五郎 与五郎 藤三 源三郎 八郎 |
| 地名 | 拝師庄 竹田方 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019324 |