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| 差出人 | 源阿弥（花押） 證人伏見弥四郎国貞（花押） 證人田中弥次郎宗秀（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | けんあミ |
| 事書 | 奉寄進 私領田地事 |
| 書止 | 仍為未来亀鏡寄進状如件 |
| 人名 | 源阿弥 田中弥次郎宗秀 伏見弥四郎国貞 |
| 地名 | 山城国紀伊郡角神田里 天神ノ松原 |
| 寺社名 | 東寺ノ大門 東寺八幡宮 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314016003 |