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| 差出人 | 合右馬允平 別当前豊前守源朝臣 内蔵助中原朝臣 散位源朝臣 知家事右衛門少尉高橋 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 前治部卿家政所下 太良庄」可為早以中村庄公文職事 |
| 書止 | 宜承知不可違」失故下 |
| 人名 | 前治部卿」合右馬允平」別当前豊前守源朝臣」内蔵助中原朝臣」散位源朝臣 知家事右衛門少尉高橋 |
| 地名 | 太良庄」中村庄 |
| 寺社名 | 歓喜寿院 |
| その他事項 | 公文職」歓喜寿院修二月雑事」領家」知家事 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314012485 |