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| 差出人 | 修理右宮城使正四位下行左中弁兼備中権介藤原朝臣 左大史正六位上惟宗朝臣（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 口補仕定額僧宗意辞退替事／□（伝カ）燈大法師位実厳＜年／臈＞真言宗 東□（大寺カ） |
| 書止 | 故牒 |
| 人名 | 定額僧宗意 伝燈大法師位実厳 □僧正法印定海 正二位行権大納言兼左近衛大将皇后宮大夫源朝臣雅定 清原真人 修理右宮城使正四位下行左中弁兼備中権介藤原朝臣 左大史正六位上惟宗朝臣 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東□（大寺カ） |
| その他事項 | 太政官／定額僧職／伝燈大法師位／僧正／法印／正ニ位／権大納言／左近衛大将／皇后宮大夫／左大史／正六位上／修理右宮城使／正四位下／左中弁／備中権介／真言宗／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010661 |