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| 差出人 | 沙弥（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 小笠原蔵人入道 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺雑掌申丹波国大山庄田地内五町并人夫役事 |
| 書止 | 可注申之状如件 |
| 人名 | 中沢五郎左衛門入道 沙弥（一宮栄正） 小笠原蔵人入道 |
| 地名 | 丹波国大山庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 雑掌／人夫役／ |
| 備考 | この文書の包紙は「や函」年月日未詳のものである． |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009822 |