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| 差出人 | 豊前大夫（略押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 豊前大夫請文 |
| 事書 | 川成一反御年貢一石五斗事 |
| 書止 | 請文状如件 |
| 人名 | 豊前大夫 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 大師八幡 当庄三社明神 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314001037 |