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| 差出人 | 沙弥（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 大浦左衛門入道 |
| 端裏書 | 細谷郷守護書下＜実蔵寄進分事＞ |
| 事書 | 東寺雑掌申遠江国細谷郷 領家方内周防大夫実蔵寄進地事 |
| 書止 | 可執達請取 之状如件 |
| 人名 | 沙弥（今川範国） 大浦左衛門入道 高井七郎右衛門尉 周防大夫 |
| 地名 | 遠江国細谷郷 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 東寺雑掌 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009755 |