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| 差出人 | 玄舜（花押） 清増（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 大山庄西田井内検帳 |
| 書止 | 仍請文之状如件 |
| 人名 | 高畠 左衛門 難波 道順 高 左衛門太郎 掃部 進藤 道金大夫太郎 左衛門二郎 主計 堀田さ近 玄舜 清増 |
| 地名 | 大山庄西田井 上町 中町 下町 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 稲荷田、 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009484 |