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| 差出人 | 公文所法眼 宝泉院法印権大僧都（花押） 金勝院法印権大僧都（花押） 仏性院法印権大僧都（花押） 仏乗院権大僧都（花押） 宝輪院権少僧都（花押） 金蓮院権少僧都（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | ＊＊＊ 申之サ |
| 事書 | 預申料足之事 |
| 書止 | 仍為後日、預状如件 |
| 人名 | 金勝院法印権大僧都 金蓮院権少僧都 公文所法眼 仏乗院権大僧都 仏性院法印権大僧都 宝泉院法印権大僧都 宝輪院権少僧都 |
| 地名 | 大山庄 久世 植松 |
| 寺社名 | 日吉二宮 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009442 |