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| 差出人 | 公文法眼（花押） 権少僧都（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 三＊＊＊ 大山うけおいあて事東寺＊＊房殿 参十二卅日 |
| 事書 | 請取 用途事 |
| 書止 | 仍為後日借状如件 |
| 人名 | 権少僧都 公文法眼 |
| 地名 | 大山庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009369 |