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| 差出人 | 新五郎（花押） 右近大夫（花押） 三郎権守（花押） 右馬大夫（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 河成人数之事 |
| 書止 | 請文之状如件 |
| 人名 | 新五郎 右近大夫 三郎権守 右馬大夫 |
| 地名 | 末武名 馬上免 宗安名 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 小徳地子 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000984 |