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| 差出人 | 真蓮代兵衛三郎（花押） 公文法橋（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | ＊＊庄地下散状永和三 |
| 事書 | 注進 大山庄＜永和三年＞御年貢地下散用状 |
| 書止 | 右 散用之状如件 |
| 人名 | 田中 覚円并宮内両人 覚円分 地頭東殿 長安寺書記 覚円子大夫三郎 宮内分 金岡 公文法橋 真蓮代兵衛三郎 |
| 地名 | 大山庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 八幡宮朔幣、 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009163 |