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| 差出人 | 田所（花押） 政所（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 西御方 衆御方御年」貢事 （御）（学） |
| 書止 | 右太略注進之状如件 |
| 人名 | 道日 是藤名輔 政所 田所 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 大僻宮 天満宮 福寿寺 |
| その他事項 | 是藤名鏑流馬、是藤名輔房分 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314009047 |