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| 差出人 | 都維那 別当法印権大僧都 権大僧都 阿闍梨 権上座威儀師 寺主長久 権寺主 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 東寺長和以後五代国司免判等 |
| 事書 | 東寺 丹波国大山庄四至并坪付事 |
| 書止 | 勘注如件 |
| 人名 | 大介橘朝臣 寺主長久 阿闍梨 権寺主 権上座威儀師 権大僧都 都維那 別当法印権大僧都 |
| 地名 | 丹波国大山庄 多紀郡西県河内郷 有防独条一山寺里 檪本独条 独条一有方里 二檪本里 三大山里南行 四狛子里 五榎背里 二栗背里 四桃本里 五味淵里 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 田所／都維那／別当法印権大僧都／権大僧都／阿闍梨／権上座威儀師／寺主／権寺主／大介 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314008690 |