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| 差出人 | 清延（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 按察阿闍梨御房 |
| 端裏書 | 村櫛本家米請人状 |
| 事書 | 無 |
| 書止 | 恐々謹言 |
| 人名 | 山崎弾正左衛門清懐 清延 按察阿闍梨 |
| 地名 | 遠江国村櫛庄領家方 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 領家徳大寺家／御代官職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314008650 |