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| 差出人 | 阿闍梨信尊（花押） あひもとニ清原氏女 ちやくし賀子丸（花押） 後日所見のためニ玄覚（花押） 防鴨河判官左衛門大尉中原朝臣（花押） 右衛門尉中原朝臣（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | ゆすりわたすしりやう田地の事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | ミなもとの氏女 こさへもんニらう入道さいかう 阿闍梨信尊 清原氏女 賀子丸 玄覚 防鴨河判官左衛門大尉中原朝臣 右衛門尉中原朝臣 |
| 地名 | からはしの南 はうしやうよりにし |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 防鴨河判官／左衛門大尉／阿闍梨／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314008427 |