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| 差出人 | うりぬし阿闍梨信尊（花押） あひともニ清原氏女（花押） ちくし賀子丸 請人玄覚（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | うりわたすしりやう田地事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | ミなもとの氏女 こさへもんニらう入道さいかう 阿闍梨信尊 清原氏女 賀子丸 玄覚 |
| 地名 | からハしの南 ハうしやうよりにし |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 本銭一はい、阿闍梨／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314008426 |