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| 差出人 | 従七位上藤井宿祢重時 正四位下行木工頭兼丹波守高階朝臣為章 正六位上行掾清原真人守行 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 国司陳状、第二度 |
| 事書 | 丹波国司解 申請 官宣旨事 |
| 書止 | 謹解 |
| 人名 | 刑部卿 加賀守 上座永俊 従七位上藤井宿祢重時 正四位下行木工頭兼丹波守高階朝臣為章 正六位上行掾清原真人守行 |
| 地名 | 大山庄 多紀郡 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 官宣旨、一色別符、庁宣、在庁官人／木工頭／丹波守／刑部卿／加賀守／上座／丹波 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314008374 |