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| 差出人 | 下司朝氏（花押） 惣追捕使宗清（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 進上 平野殿御庄預所殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 恐惶謹言 |
| 人名 | 下司朝氏 惣追捕使宗清 平野殿御庄預所 |
| 地名 | 平野殿御庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 下司／惣追補使宗清／他人知行 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314007893 |