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| 差出人 | |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | |
| 人名 | 修明門院 水無瀬殿 仁和寺殿 藤原氏女 七条院 |
| 地名 | 上桂庄 河嶋庄 廣庭庄 桂東庄 美濃勅旨 田原庄 菅生庄 仲庄 倉殿庄 小松庄 中津庄 右大弁位田 野俣道庄 錦嶋御厨 吉津御厨 弾正庄 鵜飼庄 織田庄 杣山庄 毛戸岡庄 菅原鳩原庄 大国庄 吉身庄 永吉名 田能庄 檜牧庄 安堵庄 部坂庄 気賀庄 菅原庄 東荷庄 神倉庄 小野鰐庄 植木庄 |
| 寺社名 | （美濃国）国分寺 大虫社 三尾新宮 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000144 |