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| 差出人 | 快実（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 平野殿文書公文請取永仁六九五 |
| 事書 | 注進 平野殿御庄々官百姓等請文陳状事 |
| 書止 | 仍請取状如件 |
| 人名 | 御使深栖八郎蔵人 願妙 清重 快実 |
| 地名 | 平野殿御庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 百性、奉公人、陳状 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314007505 |