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| 差出人 | 衡氏（花押） 盛吉（花押） 家高（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 東寺中殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 委細ハ御たつねあるべく候恐惶謹言 |
| 人名 | 助八 くわんれい 家高（宮田） 衡氏（金子） 盛吉（福本） 東寺 |
| 地名 | 京都 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 損免、夫丸 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314007196 |