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| 差出人 | 金子衡氏（花押） 福本盛吉（花押） 宮田家高（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 御公文所殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 恐々謹言 |
| 人名 | 御代官 宮田家高 金子衡氏 福本盛吉 御公文所 |
| 地名 | 国吉名 高瀬秋末名 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 名主 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314007165 |