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| 差出人 | 祐寛（花押） 祐春（花押） 証玄（花押） 聡賢（花押） 乗慶（花押），英春（花押） 上野（花押） 聡清（花押） 聡通（花押） 浄成（花押） 聡秀（花押） □海（花押） 実威（花押） 法淵（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 仍起請文之状如件 |
| 人名 | 大弐阿闍梨 □海 英春 実威 証玄 上野 乗慶 浄成 聡賢 聡秀 聡清 聡通 法淵 祐寛 祐春 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 義絶 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314007100 |