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| 差出人 | 海部氏重（花押） 請人有弁（花押） 同道栄（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 海部請文＜高辻東洞院御油料所事永和三九十一＞ |
| 事書 | |
| 書止 | 仍為後日請文之状如件 |
| 人名 | 海部氏重 有弁 道栄 |
| 地名 | 高辻東洞院 五条 |
| 寺社名 | 東寺御影堂 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006968 |