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| 差出人 | 散位源朝臣（花押） 散位藤原朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | しをのこうちおゝみや |
| 事書 | 渡与地壱処事 |
| 書止 | 立新券如件 |
| 人名 | 駿河前司 尼御前 伊豆講師円賢 故甲斐入道 散位源朝臣 散位藤原朝臣 |
| 地名 | 左京八条一坊 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 千手観音 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006865 |