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| 差出人 | 尼妙阿（花押） 嫡子左近衛将監藤原（花押） 次男加茂（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 已上證文等拾六通也 |
| 事書 | 沽却私領地壱処事 |
| 書止 | 立新券文之状如件 |
| 人名 | 源氏女 加茂 左近衛将監藤原 尼妙阿 |
| 地名 | 櫛笥 塩小路 左京 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 戸主 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006850 |