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| 差出人 | 公文所（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 文亀弐＜壬戌＞三月廿七日算用畢酉本寄進田年貢支配状＜文亀元十二五＞ |
| 事書 | |
| 書止 | 右支配状如件 |
| 人名 | 下野 田中小五郎 弥五郎 出雲 乗円 与次 鳥羽永珎 紀伊 三郎左衛門 与四郎 敬法 山本 公文所 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 散所、御生身供、公文所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006340 |