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| 差出人 | 牛瀬昌淑（花押） 三鈷寺仏順（花押） 大薮国治（花押） 公文□□（花押） 公文家光（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 五ケ郷衆約諾之状明応六四廿一 |
| 事書 | 就地蔵川原用水五ケ郷衆約諾事 |
| 書止 | |
| 人名 | 左衛門尉光長 牛瀬昌淑 三鈷寺仏順 大薮国治 公文□□ 公文家光（寒川） |
| 地名 | 地蔵川原 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006325 |