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| 差出人 | 沙弥十念（花押） 沙弥乗蓮（花押） 沙弥法阿（花押） 新大夫（花押） 泉介（花押） 善覚（花押） 右近 弥王（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 言上如件 |
| 人名 | 沙弥十念 沙弥乗蓮 沙弥法阿 新大夫 泉介 善覚 右近 弥王 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 大師八幡 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000670 |