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| 差出人 | 建長寺雑掌政賢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 可下東寺雑掌□也／建長寺雑掌政賢請文 |
| 事書 | |
| 書止 | 恐惶謹言 |
| 人名 | 雑掌定祐 左衛門尉茂重 同子息□鶴丸 小早川五郎左衛門尉氏平 建長寺雑掌政賢 |
| 地名 | 備後国因嶋，安芸国竹原庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006095 |