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| 差出人 | 弥王丸（略押） 沙弥幸阿（略押） 右近允（略押） 沙弥法阿（花押） 泉介（花押） 沙弥十念（略押） 泉大夫（略押） 僧実円（花押） 乗蓮（略押） 沙弥西向 初丸（略押） 豊前大夫（略押） 禅覚（略押） 平四郎（略押） 三郎介（略押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 立申起請文事 当御庄実御方田畠＊不作河成溝田々数事 |
| 書止 | 請文状如件 |
| 人名 | 弥王丸 沙弥幸阿 右近允 沙弥法阿 泉介 沙弥十念 泉大夫 僧実円 乗蓮 沙弥西向 初丸 豊前大夫 禅覚 平四郎 三郎介 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 当御庄三社宮 東寺八幡 大師 |
| その他事項 | 右近允 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000666 |