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| 差出人 | 沙弥善昭（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 能勢判官代入道請文 正中二 四 七 |
| 事書 | 東寺領丹波国大山庄雑掌頼俊申、当庄地頭中沢三郎左衛門入道尊蓮後家押作田地抑留年貢由事 |
| 書止 | 此条偽申候者、可罷蒙日本国中諸神御罸候、以此旨可有御披露候、恐惶謹言 |
| 人名 | 大山庄雑掌頼俊 当庄地頭中沢三郎左衛門入道尊蓮後家 後家代親重 沙弥善昭 |
| 地名 | 大山庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000123 |