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| 差出人 | 沙弥性遵（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 安威入道請文 高辻東洞院地事 延文元、八、六 |
| 事書 | |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 沙弥性遵（安威） |
| 地名 | 高辻東洞院西頬 |
| 寺社名 | 東寺御影堂 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314005445 |