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| 差出人 | 公文（花押） 預所すけなか |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | |
| 人名 | 小延里 □や五郎 武清 為遠 守遠 林田 四郎丸 光遠 若松 清真 小若松 守清 宗国 光延 六郎丸 武延 法師丸 宗光 宗国 行依 延近 助光 光富 延元 公文 預所すけなか |
| 地名 | 新勅旨田 桑原 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314005327 |