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| 差出人 | 公文藤原実清（花押） 預所代西願（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | |
| 人名 | 小延里 借屋三郎 守清 為遠 光遠 守遠 四郎丸 守近 若松 清貞 若松為冨 小若松 貞依 守国 光延 六郎丸 宗国 武延 宗光 法師丸 近元 助光 行依 延近 公文藤原実清 預所代西願 |
| 地名 | 新勅旨田 原郷 安南郡 佐東郡 桑原 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314005323 |