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| 差出人 | 権律師行誉 権律師重厳 権少僧都公□ 権少僧都祐通 権大僧都房瑜 法印□□ 法印能禅 法印教親 |
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| 宛名書 | 左近大夫将監殿 |
| 端裏書 | 供料庄□證文等状供□書之状案 建治元五廿一 |
| 事書 | |
| 書止 | 恐々謹言 |
| 人名 | 後三条院 守護代 左近大夫将監 権少僧都公□ 権少僧都祐通 権大僧都房瑜 権律師行誉 権律師重厳 法印□□ 法印教親 法印能禅 |
| 地名 | 安芸国後三条院新勅旨田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314005306 |