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| 差出人 | 仁然（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 西院寄進 |
| 事書 | 当寺西院寄進田地事 |
| 書止 | 乃至＊自他法界平等利益」令施入之所寄進之状如件 |
| 人名 | 鳥羽寒川入道 宗従庵主 妙希□尼 仁然法印 |
| 地名 | 八条大宮 鳥羽」女御田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314005133 |