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| 差出人 | 平泰清（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 拓植又二郎永仁六八九 |
| 事書 | |
| 書止 | 令進上請文於奉行所候了、恐惶謹言 |
| 人名 | 雑掌聖賢 平泰清 |
| 地名 | 大和国平野殿庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314004860 |