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| 差出人 | 別当右大臣藤原朝臣 大納言藤原朝臣 大納言源朝臣 判官代中宮権大進大夫兼下野守 主典代織部安倍朝臣 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 右、件御遺跡、為皇后官職御沙汰、不可有向後 篭之状、所仰如件 |
| 人名 | 安泰（嘉ヵ）門院 前八条院 主典代織部安倍朝臣 大納言源朝臣 大納言藤原朝臣 判官代中宮権大進大夫兼下野守 別当右大臣藤原朝臣 |
| 地名 | 八条東洞院 梅小路北東洞院 八条防門南烏丸 梅小路南高倉 八条南室町 八条北東洞院 八条北町 梅小路南町 八条北堀河 梅小路北室町 梅小路北東洞院角 八条防門北東洞院 八条防門北烏丸 |
| 寺社名 | 御願寺 |
| その他事項 | 皇后官職、 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314004845 |