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| 差出人 | 検校法務大僧正法印大和尚位 権少僧都法眼和尚位 別当阿闍梨 上座威儀師 権寺主大法師 権寺主大法師 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 右来十四日安居□□依□奉請如件 |
| 人名 | 厳浄院律師 従律師 大納言律師 少納言法橋 検校法務大僧正法印大和尚位 権少僧都法眼和尚位 権少僧都法眼和尚位 別当阿闍梨 上座威儀師 権上座大法師 寺主威儀師 権寺主大法師 権寺主大法師 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 安居会 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314004844 |