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| 差出人 | 権少僧都 性順（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 寺家造営方＜応永廿二・十・廿＞三貫文 |
| 事書 | 借請 利銭事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 権少僧都 性順 |
| 地名 | 八条町 |
| 寺社名 | 西院 |
| その他事項 | 夏地子／権少僧都／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314004505 |